Työturvallisuuden ja potilasturvallisuuden vaaratapahtumien käsittelyn integrointi ja ennakoiva riskien hallinta terveydenhuollossa

Hanke on päättynyt.

Tuotettu aineisto on saatavilla tällä sivustolla toistaiseksi.

Hankkeessa laadittu opas: Vaaratapahtumista oppiminen - opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille.

Oppaaseen perustuvaa vaaratapahtumien tarkastelua tukee pikaopas, johon on koottu tarkastelun keskeiset kysymykset.

Vaaratapahtuman tarkastelun voi kirjata tarkastelulomakkeelle, joka löytyy myös oppaan liitteenä 2.

Oppaan liitteet, apuvälineitä tarkastelun tueksi:

LIITE 1. Erilaisia suojausmahdollisuuksia

LIITE 3. Ihmiselle tyypillisistä poikkeamista tuttuudeltaan ja vaatimuksiltaan erilaisissa tehtävissä ja siitä, millaiset kehittämistoimet milloinkin ovat tehokkaimpia

LIITE 4. Tarkistuslistoja tapahtuman syntyyn liittyvien tekijöiden arviointiin

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 6. Riskien suuruuden määrittäminen

LIITE 7. Esimerkki riskien tarkastelun tulosten koontilomakkeesta

Hankkeessa tutkittiin ja kehitetiin vaaratapahtumien ilmoittamista ja niistä oppimista siten, että integroidusti voidaan käsitellä sekä potilasturvallisuuden että työturvallisuuden vaaratapahtumia. Hanke tuotti oppaan vaaratapahtumalähtöisestä toimintamallista, jolla organisaatio oppii hallitsemaan riskejä ennakoivasti. Lisäksi tuotettiin integroidun ilmoitusmenettelyn pilotti.

Käytännön lähtökohtana oli VTT:n kehittämä HaiPro-menettelytapa, joka on jo käytössä potilasturvallisuuden vaaratapahtumien käsittelyssä yli 40:ssä terveydenhuollon yksikössä. Työturvallisuuden onnistunut integrointi menettelytapaan edellyttää eri turvallisuuden lajien yhteisten ja erilaisten piirteiden syvällistä ymmärtämistä sekä tämän ymmärryksen soveltamista kokonaisvaltaiseen ja ennakoivaan riskien tarkasteluun.

Tutkimus- ja kehittämistyö toteutettiin VTT:n sekä Kymenlaakson ja Vaasan sairaanhoitopiirien yhteistyönä ja siinä hyödynnettiiin sekä käytännön kokemuksia vaaratapahtumien raportoinnista että uusinta tutkimustietoa inhimillisten ja organisatoristen tekijöiden merkityksestä tapahtumien ja vahinkojen synnyssä. Tutkijoina hakkeessa olivat VTT:ltä Kaarin Ruuhilehto, Elina Pietikäinen, Jouko Heikkilä ja Marja-Leena Haavisto.

Hanke käynnistyi vuoden 2009 alussa ja se päättyi helmikuussa 2010.

Jouko Heikkilä
Projektipäällikkö
020 722 3268
jouko.heikkila@vtt.fi