Turvallisuuden kehittyminen edellyttää yrityksiltä ajattelutavan muutosta
09.04.2008
Myytit ohjaavat edelleen turvallisuuden johtamista
Usein turvallisuus määritellään onnettomuuksien, tapaturmien tai muiden epäonnistumisten puuttumisena. Tällainen määritelmä ei auta yrityksiä tunnistamaan ja ennakoimaan toimintaansa liittyviä riskejä eikä kehittämään toimintansa luotettavuutta. Turvallisuuden kehittäminen on yhä useammilla toimialoilla välttämätöntä tuottavuuden, henkilöstön hyvinvoinnin ja maineen säilyttämisen vuoksi. Silti monilta aloilta puuttuu systemaattinen lähestymistapa turvallisuuteen ja toiminnan vaarojen pohtimiseen. Lisäksi ajattelua ohjaavat edelleen onnettomuuksiin ja niiden syntyyn liittyvät myytit.
VTT:n tutkijoiden kehittämä lähestymistapa korostaa turvallisuutta
organisaation toiminnan ominaisuutena. Turvallisuus ei synny yksittäisistä
teknisistä turvallisuusjärjestelmistä vaan organisaation toiminnasta. Kysymys
on monimutkaisista organisaatioiden rakenteiden ja prosessien
vuorovaikutuksista.
Erilaisten katastrofien jälkeen on helppo
nähdä, että suurin osa niistä olisi ollut vältettävissä pätevällä
turvallisuuden johtamisella. Vaikka teknisiä häiriöitä ja inhimillisiä
virheitä ei voida täysin poistaa, niihin voidaan kuitenkin varautua, jos
ymmärretään niiden kehittymistä ja syntyä. Avain tähän on organisaation
kokonaistoiminnan hallitseminen.
Turvallisuutta on vaikea
nähdä. Siksi helposti oletetaan, että kun mitään ei ole tapahtunut, niin
organisaatio on turvallinen. Tähänastiset teoriat ja määritelmät ovat pitäneet
turvallisuutta organisaation muusta toiminnasta irrallisena asiana. VTT:n
tutkijat kumoavat tämän ja monta muuta turvallisuuteen liittyvää käsitystä
uusissa tutkimuksissaan.
Organisaatioiden, esimerkiksi
yhteisöjen ja yritysten, turvallisuus on paljon laajempi ilmiö kuin tähän asti
on uskottu. Yritysten verkostoituminen, globalisoituminen, tietoteknologian
sovellusten leviäminen ja uuden ja vanhan teknologian rinnakkaiselo
aiheuttavat uudenlaisia haasteita organisaatioiden toiminnan luotettavuudelle.
Pelkät tekniset ratkaisut eivät riitä niiden turvallisuuden varmistamiseksi.
Liioin yksittäisten työntekijöiden työtapoihin tai virheisiin kohdistuvat
toimenpiteet eivät auta hallitsemaan turvallisuushaasteita. Tarvitaan uusi
kokonaisvaltainen turvallisuuden hallinnan lähestymistapa, joka pystyy
ennakoimaan organisaation todellista toimintaa eri tilanteissa ja myös
silloin, kun kaikki näyttää menevän hyvin.
VTT:n
tutkijoiden uuden määritelmän mukaan turvallisuus on organisaation rakenteiden
ja prosessien vuorovaikutuksesta syntyvä kyky ja tahto ohjata vaarojen
tunnistamista ja niihin varautumista. Turvallisuuden kehittämiseksi on
ymmärrettävä paremmin organisaatioiden toimintaa, niiden ilmiöitä ja
lainalaisuuksia.
Nykyiset turvallisuusjohtamisen menetelmät
pyrkivät tarkastelemaan organisaation rakenteita ja prosesseja. VTT:n
tutkijoiden mukaan niiden teoriapohja on kuitenkin kirjava. Heidän mukaansa
menetelmien soveltajilta puuttuu myös osaamista ihmisten toimintaan
vaikuttavista tekijöistä.
Uuden
turvallisuuskäsityksen mukaan ihmisiä tulee pitää turvallisuuden rakentajina
eikä ainoastaan virheiden tekijöinä. Turvallisuus tulee myös liittää nykyistä
tiiviimmin henkilöstön, laadunvarmistuksen ja tuotannon kehittämiseen.
Organisaation toiminnan tehokkuus, turvallisuus ja henkilöstön hyvinvointi
ovat tiiviisti kytköksissä toisiinsa - ainakin pitkällä aikavälillä.
Turvallisuuden kytkentä sekä yrityksen talouteen että henkilöstön
hyvinvointiin hahmottuu paremmin silloin, kun henkilöstöä ajatellaan näiden
rakentajina. Turvallisuudesta tulee osa työtä.
10
myyttiä turvallisuudesta
Pia Oedewald ja Teemu
Reiman murskaavat 10 turvallisuuteen liittyvää yleistä oletusta ja väittämää.
Kaikki
tietävät, mitä turvallisuus on
Riskeille
ja vaaroille on annettu hyvin tarkkoja määritelmiä. Turvallisuutta on yritetty
määritellä, mutta määritelmät ovat kirjavia. Turvallisuutta ei voi määritellä
irrallaan siitä sosioteknisestä järjestelmästä, joka sitä luo. Esimerkiksi
yritys luo ja ylläpitää turvallisuutta osana normaalia toimintaansa, jos se
toimii hyvin. Tällöin turvallisuuden ymmärtämisessä korostuvat organisaation
toiminnan normaalit ilmiöt ja prosessit.
Jokaista
onnettomuutta ennakoi lähes 300 läheltä piti -tapausta
Ei
ole todistettu, että suuronnettomuudet syntyisivät samalla tavalla kuin pienet
tapaturmat. Ei ole osoitettu, että pelkästään työtapaturmiin ja läheltä piti
-tapauksiin puuttumalla voitaisiin vähentää suuronnettomuuksien riskiä.
Näennäisesti turvallisetkin organisaatiot voivat ajelehtia kohti
onnettomuutta. Tämä ajelehtiminen on osa normaalia organisaation tekemää työtä
ja päivittäistä sopeutumista vallitseviin oloihin. Näin onnettomuuksia eivät
välttämättä edellä pienet ongelmat ja läheltä piti -tilanteet vaan normaali
työ.
Estämällä läheltä piti -tapaukset voidaan estää
myös suuremmat onnettomuudet
Ei ole todisteita
siitä, että vaaratilanteet, pienet virheet, tapaturmat ja suuronnettomuudet
aiheutuisivat samasta tekijästä. Joissakin tapauksissa näin on. Tällöinkin
korjaavien toimien pitää kohdistua koko organisaatioon eli taustalla olevaan
syyhyn eikä pelkästään tapahtumien välittömiin syihin.
Inhimilliset
virheet ovat syynä 80 prosenttiin kaikista onnettomuuksista
Vain
harvojen onnettomuuksien voidaan katsoa johtuneen yhdestä selkeästi
määriteltävästä teosta. Onnettomuudet ovat monien sellaisten tekijöiden summa,
jotka yksistään eivät välttämättä ole vaarallisia tai virheellisiä.
Organisaatio altistuu onnettomuudelle, kun monet tekijät tapahtuvat
samanaikaisesti ja niiden vaikutukset yhdistyvät.
Teknisin
keinoin ei voi parantaa enää turvallisuutta. Tulevaisuudessa on keskityttävä
inhimillisiin tekijöihin.
Sekä teknisiä että
inhimillisiä tekijöitä pitää tarkastella osana organisaation turvallisuuden
hallinnan mallia. Vasta nämä kolme osatekijää yhdessä, tekniikka, ihminen ja
organisaatio, luovat turvallisuuden.
Jokaiselle
onnettomuudelle löytyy syy
Mistään yksittäisestä
tekijästä ei voida ennakoida onnettomuutta eikä pitää sitä onnettomuuden
syynä. Onnettomuudet syntyvät useiden tekijöiden ja organisaation päivittäisen
työn vaihtelun vuorovaikutuksena. Onnettomuuksille on siis pyrittävä löytämään
selityksiä, ei syitä.
Asiat ovat hallinnassa,
kun tuotanto sujuu ja onnettomuuksia tai vaaratilanteita ei ole ollut
Tämä
on yksi vaarallisimmista ja samalla houkuttelevimmista oletuksista.
Turvallisuus on jatkuvasti uudelleen luotava dynaaminen tapahtuma, jonka eteen
on jatkuvasti tehtävä töitä.
Suurin
osa onnettomuuksista johtuu siitä, että johtajat eivät ole kiinnostuneita
turvallisuudesta
Johtajat ovat toki kiinnostuneita
laitostensa turvallisuudesta, mutta eivät välttämättä joudu tekemisiin
turvallisuusasioiden kanssa pääkonttoreissaan. He eivät ehkä edes saa
objektiivista tietoa yrityksensä turvallisuudesta. Johto voi kuvitella, että
koska heille ei puhuta turvallisuusasioista, niiden täytyy olla kunnossa.
Onnettomuudet
aiheutuvat siitä, että ihmiset eivät toimi rationaalisesti
Usein
ajatellaan, että onnettomuudet ovat seurausta ihmisten epärationaalisesta
toiminnasta. Tosiasiassa henkilön toiminta saattaa näyttää irrationaaliselta
siksi, että hänellä ei ole kaikkea sitä tietoa, jota tilanteessa tarvittaisiin
oikeiden keinojen valitsemiseksi. Tämä ei tarkoita, että hänen valintansa
olisivat irrationaalisia. Valinnat ovat vain jälkikäteen tarkasteltuna vääriä
tilanteen reunaehdot ja haluttu päämäärä huomioiden. Rationaalisuus on myös
subjektiivista. Mikä näyttäytyy itselle rationaalisena, ei ole välttämättä
sitä toiselle.
Tapahtuman vakavuus riippuu sen
seurauksista
Törkeällä välinpitämättömyydellä voi olla
lieviä tai ei lainkaan seurauksia. Pienellä välinpitämättömyydellä voi olla
taas valtavia seurauksia. Tapahtuman seuraukset riippuvat niin monesta muusta
tekijästä, että välinpitämättömyyttä ei voi käyttää yksistään kriteerinä
tapahtuman vakavuutta arvioitaessa.
Turvallisuuskriittiset
organisaatiot – parempaan turvallisuuden hallintaan
VTT:n
erikoistutkijat Teemu Reiman ja Pia Oedewald ovat tiivistäneet laajan
tutkimusaineistonsa kirjaksi. Turvallisuuskriittiset organisaatiot –
onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen -kirja tarjoaa käytännön menetelmiä
organisaation kokonaisturvallisuuden hallitsemiseksi.
Kirjassa
perustellaan niin käytännön onnettomuuskuvausten kuin tieteellisen teorian
avulla, miksi erilaiset ilmiöt ja tekijät ovat tärkeitä turvallisuuden
kannalta. Siinä käsiteltäviä onnettomuuskuvauksia ei ole aikaisemmin
raportoitu tässä laajuudessa Suomeksi. Kirjassa turvallisuustutkimuksen
uusimmat teoriat yhdistetään onnettomuustutkinnoissa löydettyihin ilmiöihin.
Onnettomuuksien
selvittämiseksi ei riitä yksittäisten inhimillisten virheiden tunnistaminen
tai tapahtumasta vastuussa olevan tahon löytäminen. Onnettomuuksien
selvittämisessä on keskeistä ymmärtää, mitä tapahtui sekä mitkä organisaation
toiminnan ilmiöt ja tilanteet vaikuttivat onnettomuuteen. Tarkoitus ei ole
estää samaa tapahtumaketjua toistumasta uudelleen. Sen sijaan on tarpeen
tunnistaa laajemmin niitä ilmiöitä, jotka vaikuttivat onnettomuuden syntyyn ja
jotka voisivat vaikuttaa myös muulla tavoin tai muissa tilanteissa toiminnan
turvallisuuteen.
Kirja auttaa käytännön
turvallisuustoimijoita ymmärtämään turvallisuudeltaan haavoittuvien
organisaatioiden toimintaa. Sen avulla he voivat valita menetelmiä
turvallisuuden kehittämiseksi.
Kirja: Teemu Reiman &
Pia Oedewald Turvallisuuskriittiset organisaatiot - Onnettomuudet, kulttuuri
ja johtaminen. Edita Publishing Oy 2008.
