Tulosta Tulosta Lähetä linkki Bookmark and Share

Turvallisuuden kehittyminen edellyttää yrityksiltä ajattelutavan muutosta

09.04.2008


Myytit ohjaavat edelleen turvallisuuden johtamista

Usein turvallisuus määritellään onnettomuuksien, tapaturmien tai muiden epäonnistumisten puuttumisena. Tällainen määritelmä ei auta yrityksiä tunnistamaan ja ennakoimaan toimintaansa liittyviä riskejä eikä kehittämään toimintansa luotettavuutta. Turvallisuuden kehittäminen on yhä useammilla toimialoilla välttämätöntä tuottavuuden, henkilöstön hyvinvoinnin ja maineen säilyttämisen vuoksi. Silti monilta aloilta puuttuu systemaattinen lähestymistapa turvallisuuteen ja toiminnan vaarojen pohtimiseen. Lisäksi ajattelua ohjaavat edelleen onnettomuuksiin ja niiden syntyyn liittyvät myytit.

VTT:n tutkijoiden kehittämä lähestymistapa korostaa turvallisuutta organisaation toiminnan ominaisuutena. Turvallisuus ei synny yksittäisistä teknisistä turvallisuusjärjestelmistä vaan organisaation toiminnasta. Kysymys on monimutkaisista organisaatioiden rakenteiden ja prosessien vuorovaikutuksista.

Erilaisten katastrofien jälkeen on helppo nähdä, että suurin osa niistä olisi ollut vältettävissä pätevällä turvallisuuden johtamisella. Vaikka teknisiä häiriöitä ja inhimillisiä virheitä ei voida täysin poistaa, niihin voidaan kuitenkin varautua, jos ymmärretään niiden kehittymistä ja syntyä. Avain tähän on organisaation kokonaistoiminnan hallitseminen.

Turvallisuutta on vaikea nähdä. Siksi helposti oletetaan, että kun mitään ei ole tapahtunut, niin organisaatio on turvallinen. Tähänastiset teoriat ja määritelmät ovat pitäneet turvallisuutta organisaation muusta toiminnasta irrallisena asiana. VTT:n tutkijat kumoavat tämän ja monta muuta turvallisuuteen liittyvää käsitystä uusissa tutkimuksissaan.

Organisaatioiden, esimerkiksi yhteisöjen ja yritysten, turvallisuus on paljon laajempi ilmiö kuin tähän asti on uskottu. Yritysten verkostoituminen, globalisoituminen, tietoteknologian sovellusten leviäminen ja uuden ja vanhan teknologian rinnakkaiselo aiheuttavat uudenlaisia haasteita organisaatioiden toiminnan luotettavuudelle. Pelkät tekniset ratkaisut eivät riitä niiden turvallisuuden varmistamiseksi. Liioin yksittäisten työntekijöiden työtapoihin tai virheisiin kohdistuvat toimenpiteet eivät auta hallitsemaan turvallisuushaasteita. Tarvitaan uusi kokonaisvaltainen turvallisuuden hallinnan lähestymistapa, joka pystyy ennakoimaan organisaation todellista toimintaa eri tilanteissa ja myös silloin, kun kaikki näyttää menevän hyvin.

VTT:n tutkijoiden uuden määritelmän mukaan turvallisuus on organisaation rakenteiden ja prosessien vuorovaikutuksesta syntyvä kyky ja tahto ohjata vaarojen tunnistamista ja niihin varautumista. Turvallisuuden kehittämiseksi on ymmärrettävä paremmin organisaatioiden toimintaa, niiden ilmiöitä ja lainalaisuuksia.

Nykyiset turvallisuusjohtamisen menetelmät pyrkivät tarkastelemaan organisaation rakenteita ja prosesseja. VTT:n tutkijoiden mukaan niiden teoriapohja on kuitenkin kirjava. Heidän mukaansa menetelmien soveltajilta puuttuu myös osaamista ihmisten toimintaan vaikuttavista tekijöistä.

Uuden turvallisuuskäsityksen mukaan ihmisiä tulee pitää turvallisuuden rakentajina eikä ainoastaan virheiden tekijöinä. Turvallisuus tulee myös liittää nykyistä tiiviimmin henkilöstön, laadunvarmistuksen ja tuotannon kehittämiseen. Organisaation toiminnan tehokkuus, turvallisuus ja henkilöstön hyvinvointi ovat tiiviisti kytköksissä toisiinsa - ainakin pitkällä aikavälillä. Turvallisuuden kytkentä sekä yrityksen talouteen että henkilöstön hyvinvointiin hahmottuu paremmin silloin, kun henkilöstöä ajatellaan näiden rakentajina. Turvallisuudesta tulee osa työtä.

10 myyttiä turvallisuudesta

Pia Oedewald ja Teemu Reiman murskaavat 10 turvallisuuteen liittyvää yleistä oletusta ja väittämää.

Kaikki tietävät, mitä turvallisuus on

Riskeille ja vaaroille on annettu hyvin tarkkoja määritelmiä. Turvallisuutta on yritetty määritellä, mutta määritelmät ovat kirjavia. Turvallisuutta ei voi määritellä irrallaan siitä sosioteknisestä järjestelmästä, joka sitä luo. Esimerkiksi yritys luo ja ylläpitää turvallisuutta osana normaalia toimintaansa, jos se toimii hyvin. Tällöin turvallisuuden ymmärtämisessä korostuvat organisaation toiminnan normaalit ilmiöt ja prosessit.

Jokaista onnettomuutta ennakoi lähes 300 läheltä piti -tapausta

Ei ole todistettu, että suuronnettomuudet syntyisivät samalla tavalla kuin pienet tapaturmat. Ei ole osoitettu, että pelkästään työtapaturmiin ja läheltä piti -tapauksiin puuttumalla voitaisiin vähentää suuronnettomuuksien riskiä. Näennäisesti turvallisetkin organisaatiot voivat ajelehtia kohti onnettomuutta. Tämä ajelehtiminen on osa normaalia organisaation tekemää työtä ja päivittäistä sopeutumista vallitseviin oloihin. Näin onnettomuuksia eivät välttämättä edellä pienet ongelmat ja läheltä piti -tilanteet vaan normaali työ.

Estämällä läheltä piti -tapaukset voidaan estää myös suuremmat onnettomuudet

Ei ole todisteita siitä, että vaaratilanteet, pienet virheet, tapaturmat ja suuronnettomuudet aiheutuisivat samasta tekijästä. Joissakin tapauksissa näin on. Tällöinkin korjaavien toimien pitää kohdistua koko organisaatioon eli taustalla olevaan syyhyn eikä pelkästään tapahtumien välittömiin syihin.

Inhimilliset virheet ovat syynä 80 prosenttiin kaikista onnettomuuksista

Vain harvojen onnettomuuksien voidaan katsoa johtuneen yhdestä selkeästi määriteltävästä teosta. Onnettomuudet ovat monien sellaisten tekijöiden summa, jotka yksistään eivät välttämättä ole vaarallisia tai virheellisiä. Organisaatio altistuu onnettomuudelle, kun monet tekijät tapahtuvat samanaikaisesti ja niiden vaikutukset yhdistyvät.

Teknisin keinoin ei voi parantaa enää turvallisuutta. Tulevaisuudessa on keskityttävä inhimillisiin tekijöihin.

Sekä teknisiä että inhimillisiä tekijöitä pitää tarkastella osana organisaation turvallisuuden hallinnan mallia. Vasta nämä kolme osatekijää yhdessä, tekniikka, ihminen ja organisaatio, luovat turvallisuuden.

Jokaiselle onnettomuudelle löytyy syy

Mistään yksittäisestä tekijästä ei voida ennakoida onnettomuutta eikä pitää sitä onnettomuuden syynä. Onnettomuudet syntyvät useiden tekijöiden ja organisaation päivittäisen työn vaihtelun vuorovaikutuksena. Onnettomuuksille on siis pyrittävä löytämään selityksiä, ei syitä.

Asiat ovat hallinnassa, kun tuotanto sujuu ja onnettomuuksia tai vaaratilanteita ei ole ollut

Tämä on yksi vaarallisimmista ja samalla houkuttelevimmista oletuksista. Turvallisuus on jatkuvasti uudelleen luotava dynaaminen tapahtuma, jonka eteen on jatkuvasti tehtävä töitä.

Suurin osa onnettomuuksista johtuu siitä, että johtajat eivät ole kiinnostuneita turvallisuudesta

Johtajat ovat toki kiinnostuneita laitostensa turvallisuudesta, mutta eivät välttämättä joudu tekemisiin turvallisuusasioiden kanssa pääkonttoreissaan. He eivät ehkä edes saa objektiivista tietoa yrityksensä turvallisuudesta. Johto voi kuvitella, että koska heille ei puhuta turvallisuusasioista, niiden täytyy olla kunnossa.

Onnettomuudet aiheutuvat siitä, että ihmiset eivät toimi rationaalisesti

Usein ajatellaan, että onnettomuudet ovat seurausta ihmisten epärationaalisesta toiminnasta. Tosiasiassa henkilön toiminta saattaa näyttää irrationaaliselta siksi, että hänellä ei ole kaikkea sitä tietoa, jota tilanteessa tarvittaisiin oikeiden keinojen valitsemiseksi. Tämä ei tarkoita, että hänen valintansa olisivat irrationaalisia. Valinnat ovat vain jälkikäteen tarkasteltuna vääriä tilanteen reunaehdot ja haluttu päämäärä huomioiden. Rationaalisuus on myös subjektiivista. Mikä näyttäytyy itselle rationaalisena, ei ole välttämättä sitä toiselle.

Tapahtuman vakavuus riippuu sen seurauksista

Törkeällä välinpitämättömyydellä voi olla lieviä tai ei lainkaan seurauksia. Pienellä välinpitämättömyydellä voi olla taas valtavia seurauksia. Tapahtuman seuraukset riippuvat niin monesta muusta tekijästä, että välinpitämättömyyttä ei voi käyttää yksistään kriteerinä tapahtuman vakavuutta arvioitaessa.

Turvallisuuskriittiset organisaatiot – parempaan turvallisuuden hallintaan

VTT:n erikoistutkijat Teemu Reiman ja Pia Oedewald ovat tiivistäneet laajan tutkimusaineistonsa kirjaksi. Turvallisuuskriittiset organisaatiot – onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen -kirja tarjoaa käytännön menetelmiä organisaation kokonaisturvallisuuden hallitsemiseksi.

Kirjassa perustellaan niin käytännön onnettomuuskuvausten kuin tieteellisen teorian avulla, miksi erilaiset ilmiöt ja tekijät ovat tärkeitä turvallisuuden kannalta. Siinä käsiteltäviä onnettomuuskuvauksia ei ole aikaisemmin raportoitu tässä laajuudessa Suomeksi. Kirjassa turvallisuustutkimuksen uusimmat teoriat yhdistetään onnettomuustutkinnoissa löydettyihin ilmiöihin.

Onnettomuuksien selvittämiseksi ei riitä yksittäisten inhimillisten virheiden tunnistaminen tai tapahtumasta vastuussa olevan tahon löytäminen. Onnettomuuksien selvittämisessä on keskeistä ymmärtää, mitä tapahtui sekä mitkä organisaation toiminnan ilmiöt ja tilanteet vaikuttivat onnettomuuteen. Tarkoitus ei ole estää samaa tapahtumaketjua toistumasta uudelleen. Sen sijaan on tarpeen tunnistaa laajemmin niitä ilmiöitä, jotka vaikuttivat onnettomuuden syntyyn ja jotka voisivat vaikuttaa myös muulla tavoin tai muissa tilanteissa toiminnan turvallisuuteen.

Kirja auttaa käytännön turvallisuustoimijoita ymmärtämään turvallisuudeltaan haavoittuvien organisaatioiden toimintaa. Sen avulla he voivat valita menetelmiä turvallisuuden kehittämiseksi.

Kirja: Teemu Reiman & Pia Oedewald Turvallisuuskriittiset organisaatiot - Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Edita Publishing Oy 2008.

 

 

Lisätietoja

Teemu Reiman
Erikoistutkija
Puh. 050 342 7268


Pia Oedewald
Erikoistutkija
Puh. 050 340 7090